Emekli Sandığı, sağlık hizmetlerinde yenilikler
Bu köşeyi takip edenlerin hatırlayacağı üzere devlet memurlarına resmi sağlık kuruluşu yanında özel hastanelere de gitme hakkı tanındığını ve bununla ilgili yönetmelik çıkarıldığını yazmıştık. T.C.Emekli Sandığından aylık alanlar ile bunların aile bireylerine yönelik sağlık hizmetlerinin uygulamasının açıklanması yönünde gelen talepler üzerine bu haftaki yazımızı bu konuya ayırdık. Bilindiği gibi T.C. Emekli Sandığı'ndan sağlanan sağlık hizmetlerinden yararlanan hak sahipleri, resmi sağlık kurumları yanı sıra özel sağlık kurum ve kuruluşlarında da basamaklı sevk sistemine uymak kaydıyla muayene ve tedavi edilmektedirler. Muayene ve tedaviyi yapacak olan sağlık kurum ve kuruluşları öncelikle "Resmi Sağlık Kurumları" ve "Özel Sağlık Kurumları" olarak ikiye ayrılmıştır. Resmi sağlık kurum ve kuruluşları Resmi sağlık kuruluşları birinci basamak, ikinci basama ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşları şeklinde ayrıma tabi tutulmuştur. Birinci basamak sağlık kuruluşları; resmi kurum tabiplikleri, belediyelere ait tabiplikler ve poliklinikler, sağlık ocakları, sağlık merkezleri, verem savaş dispanserleri, ana çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezleri, SSK sağlık istasyonları ve dispanserleridir. İkinci basamak sağlık kurumları ise; yataklı ve yataksız eğitim vermeyen genel ve özel dal hastaneleridir. Örneğin; Devlet Hastaneleri, Eğitim ve Araştırma Yapılmayan Onkoloji, Göğüs, Deri ve Zührevi Hastalıkları ve Kadın Doğum Hastaneleri gibi. Üçüncü basamak sağlık kurumları, öğretim, eğitim ve araştırma yapılan ve ileri dal uzmanları yetiştiren genel ve özel dal yataklı tedavi kurumları ile rehabilitasyon merkezleri ve tüm üniversite tıp ve diş hekimliği fakültesi hastaneleri olarak belirlenmiştir. Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşları Özel sağlık kurumları ise birinci basamak ve ikinci basamak sağlık kurumları olarak kendi içinde ayrıma tabi tutulmuştur.Buna göre, Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan özel poliklinikler birinci basamak özel sağlık kuruluşlarıdır.Hekimlerin, mesleklerini serbest olarak icra etmek üzere münferiden açtıkları muayenehaneler bu kapsama dahil değildir. Özel Hastaneler Yönetmeliği'ne göre ruhsat almış özel hastaneler ile Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelikte tanımlanan ve Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılan tıp merkezleri ve özel dal merkezleri de ikinci basamak özel sağlık kurumları sayılmaktadır. Muayene ve tedavi esasları Sağlık Karnesi ile başvuran hak sahiplerinin ilk muayene, tetkik ve tedavileri birinci basamak resmi ve özel sağlık kuruluşlarınca yapılır. Birinci muayeneden sonra takip ve kontrolü gereken hak sahibinin sağlık karnesine, muayeneyi yapan doktor tarafından takip ve kontrol tarihi açıkça yazılır. Aynı hastalık nedeniyle 15 gün içinde yapılacak takip ve kontroller için ayrıca ödeme yapılmaz. Birinci basamak özel sağlık kuruluşlarında yapılabilecek tetkik ve tahliller, hemogram, tam idrar, açlık kan şekeri, üre, kreatinin, bilurubin, ALT, AST, EKG, akciğer grafisi ve direkt karın grafisi, direkt ekstremite grafisi, gaitada-amip giardia aranmasından ibarettir. Bunların dışında yapılan tetkik ve tahliller için ödeme yapılmaz. Resmi ve özel sağlık kuruluşuna başvuran hak sahiplerinden gerekli görülenler, sağlık karnelerine yazılmak şartıyla ikinci basamak resmi veya özel sağlık kurumlarına sevk edilirler. İkinci basamak resmi veya özel sağlık kurumlarına sevk yapılırken, hastane ve hekim seçme hakkı dikkate alınarak, hastane ve hekim adı belirtilmeden sadece ilgili uzmanlık dalının ismi yazılır. Örneğin; birinci basamak sağlık kuruluşunca yapılacak sevk işleminde "....... hastanesine sevki uygundur" yerine sadece "Dahiliye Kliniğine (veya tedavinin yapılacağı kliniğe) sevki uygundur." ibaresi yazılacaktır. İkinci basamak sağlık kurumlarında birinci basamak sağlık kuruluşlarından sevk edilen hak sahiplerinin muayene ve tedavileri yapılır. Sevksiz başvurular İkinci basamak özel sağlık kurumlarına birinci basamak sağlık kuruluşlarından sevk edilmeksizin doğrudan başvurulması halinde, birinci basamakta yapılması gereken muayene tetkik ve tedavi hizmetleri için Talimatta birinci basamak için belirlenen birim fiyatları üzerinden ödeme yapılır. Sevk usulüne uyulmaması nedeniyle oluşacak fark ücret hasta tarafından ödenir. Örneğin; talimatta birinci basamak için belirlenen ücret 20 milyon lira ise ve hasta sevksiz ikinci basamak sağlık kuruluşuna gittiğinde, birinci basamaktaki tetkik ve tedavi için oluşacak ücretin ikinci basamak sağlık kuruluşunda 30 milyon lira olması halinde, aradaki fark olan 10 milyon lira hasta tarafından ödenecektir. İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarına müracaatlarda birinci basamak sağlık kurumundan sevk alınması zorunlu değildir. Hastalık gruplarında paket fiyat belirlenmesi ve ilan edilmesi halinde, faturalar bu fiyatlar üzerinden düzenlenir. Birinci basamak resmi veya özel sağlık kuruluşlarından sevk edilmeksizin ikinci basamak özel sağlık kurumlarına doğrudan başvuru halinde paket fiyat üzerinden Maliye Bakanlığınca tespit edilecek oranda indirim yapılır. Bu indirim faturalarda ayrıntılı olarak gösterilir. Paket program tedavisi acil haller kapsamında ise indirim uygulanmaz. Özel sağlık kurumları uygulamaları İkinci basamak özel sağlık kurumunca hak sahibinin, eğitim ve araştırma hastaneleri, özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri ve üniversite hastaneleri hariç, başka bir sağlık kurumuna sevk edilmesi halinde, toplam fatura bedeli üzerinden Maliye Bakanlığınca tespit edilecek oranda indirim yapılır ve bu indirim faturalarda ayrıntılı olarak gösterilir. Belgelendirilmesi kaydıyla acil hallerde hak sahipleri doğrudan özel sağlık kurumu tarafından kabul edilerek muayene ve tedavileri yapılabilir. Tedavi giderleri Talimatta yer alan fiyat tarifesine göre ödenir. Muayeneyi yapan özel sağlık kurum veya kuruluşunun tomografi, magnetik rezonans gibi ileri tetkik veya nükleer tıpla ilgili hizmet satın alması halinde, satın alınan hizmet için, Sandıkça tespit edilen fiyat üzerinden ödeme yapılır. Özel Sağlık kurum ve kuruluşları sunmuş oldukları sağlık hizmetleri karşılığı olarak fark ücreti talep etmeleri halinde, ne kadar fark ücreti alacaklarına ilişkin olarak ilk başvuruda hak sahibini bilgilendireceklerdir. Emekli sandığıyla sözleşme yapılması Özel sağlık kurum ve kuruluşları; Maliye Bakanlığı, T.C. Emekli Sandığı ve Özel Sağlık Kurumları Derneklerince kabul edilen protokol esasları uyarınca, Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü ile imzalayacakları sözleşme esasları çerçevesinde emeklilere sağlık hizmeti verebileceklerdir. Sözleşme yapılmadan kendilerine yetki verilmeyeceği için uygulamada sorun yaşanabilecektir (ödeme yapılamaz, ilaçlar eczanelerce verilemez v.b.) Özel Sağlık Kurumlarının bu hususa dikkat etmeleri gerekiyor. Süresiz raporlu hastaların durumu Tüberküloz, akıl hastalıkları, kalp, hipertansiyon, diabet, kronik nörolojik hastalıklar, glokom ve bronşiyal astım hastalıklarının ayakta tedavisinde kullanılan ilaçlara ait sağlık kurulu raporları süresiz olarak geçerli olacaktır. Emeklilerimiz bu raporlarla ilaçlarını yeni bir rapor alınmadan süresiz olarak temin edebileceklerdir. Raporlu ilaçlar hastanın doktorunca farklı bir ilaç önerilmediği sürece bir defa reçetelendirilecek, ilacın bitiminde tekrar reçete edilmeden eczanelerden alınabilecektir. Bu takdirde eczacı, sağlık karnesinin boş reçete sayfasına, verilen ilacın kutu sayısını yazacak ve kimlik bilgilerini yazarak emekliye imzalatacak, ilaç küpürlerini boş sayfaya yapıştıracaktır. İlaçların hak sahibine verilmesi esastır. İlaçların hak sahibi dışındaki kişiye verilmesi halinde, eczacı tarafından ilaçları teslim alan kişinin kimlik fotokopisi, adresi ve imzası alınacaktır. Sağlık karnenizi başkasına kullandırmayın Sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuran emeklilerin, sağlık karnesi ile birlikte kimliklerini de yanlarında bulundurmaları gerekiyor. Nüfus cüzdanı, emekli tanıtım kartı ve sürücü belgesi, kimlik belgesi olarak kabul edilecektir. Sağlık karnelerinin hak sahipleri dışında kullanılması halinde, haksız olarak Emekli Sandığına ödettirilen giderler aylıklardan kesilecektir. Bu sebeple kovuşturma yapılıp mahkumiyeti kesinleşenlere yedi (7) yıl, sağlık karnelerini eczanelerde bırakanlara bir (1) yıl süreyle sağlık karnesi verilmeyecektir. Sağlık karnelerinin kaybedilmesi durumunda, müracaat edilmesi halinde yenisi verilecektir. Bu arada sağlık giderlerini kendileri karşılayan hak sahiplerine bu tutarlar iade edilecektir. Yapılan muayene, tedavi, verilen ilaç ve benzeri tıbbi araçlar hak sahiplerinin sağlık karnelerindeki mevcut reçetelere yazılacaktır.