Maluliyet masraflarını SGK karşılıyor mu?

SGK mevzuatında normal emeklilikte yaş şartı ve belirli bir süre prim ile sigortalılık süresi şartları varken malulen emeklilikte bu şartlar son derece daha basit ve azdır. Hatta yaş şartı bile yoktur. Bu nedenle en kolay emeklilik malulen emekliliktir. Değerli okuyucularımızdan gelen çok sayıda sorulardan hareketle özellikle değişik hastalıkları bulunup malulen emekli olmak isteyenlere yol haritası mahiyetinde malulen emeklilik müracaat ve sevk işlemleri bu yazımızda kaleme alınmıştır.

MALULLÜK İŞLEMLERİNİN BAŞLATILMA ŞARTLARI

SGK Kanunu gereğince sigortalıların veya işverenlerin malullük durumunun tespiti için SGK tarafından yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularına sevk istemesi durumunda, en az 1800 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olması şartıyla sigortalıların sevkleri yapılmakta ve sevke ilişkin masraflar SGK tarafından karşılanmaktadır. 1800 gün primi olmayanların ise malulen emeklilik başvurusunda müracaatta bulunmaları hâlinde ise oluşan sevk masraflarının kendileri tarafından karşılanacağının altını çizmek isterim.

MASRAFLARIN KARŞILANMASI

SGK’nın malulen emeklilik işlemelerini de düzenleyen yönetmelik yürürlükte bulunmaktadır. Bu yönetmeliğe göre SSK (4/1-a) ve Bağ-Kur (4/1-b) kapsamındaki sigortalılardan, prim ve prime ilişkin her türlü borcu bulunanlardan, primi ödenmiş gün sayısı en az 1800 olanların sevk işlemleri yapılacak ve buna ilişkin masraflar da SGK tarafından karşılanacaktır. Sigortalıların, sevk için gerekli olan asgari 1800 gün prim ödeme gün sayısını;

 

> Hizmet borçlanması yaparak tamamlamaları hâlinde, borçlanma taleplerinin alınması kaydıyla borçlanma bedeli ödenmeden

 

> Primi ödenmiş gün sayısı 1800 günden az olanların,

 

Sevk işlemleri de yapılacaktır. Ancak, sevk işlemlerine ilişkin her türlü masrafları kendilerince ödenecektir. Örneğin malulen emeklilik için sevk talebinde bulunan Merve Hanım’ın SSK kapsamında 3500 prim gün sayısı bulunmaktadır. Bu durumda 1800 gün ve üzeri primi olduğundan SGK tarafından sevk işlemi yapılarak masrafları da karşılanacaktır. Örneğimizdeki Merve Hanım’ın bu kez de 1200 gün prim gün sayısı bulunduğunu ve 720 günlük çocuk hizmetini borçlanma talebinde bulunduğunu ancak borçlanma bedelini henüz ödemediğini varsayalım. Bu durumda da Merve Hanım’ın hastaneye sevk işlemi SGK tarafından yapılacaktır. Ancak masraflarını SGK değil Merve Hanım kendisi ödeyecektir. Borçlanma işlemlerinin tamamlanıp borçlanma bedelinin tamamının ödenmesi hâlinde ise yapılacak başvuruda sevk masraflarını SGK karşılayacaktır.

AYLIK BAĞLANMADAN ÖNCE BORÇLARIN ÖDENMESİ

Malullük sevk talebinde bulunan sigortalıların sevk işlemi yapılıp da aylık bağlanmadan önce prim borçlarını ödemesi ve malul sayılmaları durumunda, sevk işlemlerine ilişkin masraflar yine SGK tarafından karşılanacaktır. Sigortalı çalışma gücü veya meslekte kazanma gücü kayıp oranlarının tespiti ve kontrolü amacıyla yapılan sağlık hizmeti giderleri ile yol ve gündelik giderleri Kurumca karşılanmaktadır. Sağlık kurulu raporlarının temini için sevk işlemleri, sigortalıların bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlükleri ve sosyal güvenlik merkezlerince yapılmaktadır. Sevk işlemleri;

 

> Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastanelerine,

 

> Özel üniversite ve vakıf hastaneleri hariç üniversite hastanelerine,

 

Yapılmaktadır. Sigortalıların ikamet ettikleri illerde yukarıda belirtilen hastanelerin bulunmaması durumunda, Sağlık Bakanlığının tam teşekküllü hastanelerine gönderilmektedir. Ancak belgelenmek kaydıyla sigortalıların hastalıklarından dolayı takip ve tedavilerinin yapıldıkları yerler Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastaneleri ile devlet üniversite hastanelerinden biri ise öncelikle bu hastanelere sevki yapılır. Yine belgelenmek kaydıyla; sigortalının herhangi bir devlet hastanesi veya SGK tarafından yetkilendirilmiş hastaneler dışında kalan yataklı sağlık hizmet sunucularının yoğun bakımında tedavisi devam etmekte ve başka bir hastaneye nakli hayati risk taşımakta ise; bu hastanelere sevk edilir ve söz konusu hastanelerce düzenlenen sağlık kurulu raporları SGK sağlık kurullarınca değerlendirmeye alınmaktadır.

YENİDEN MALULLÜK SEVK TALEBİNDE BULUNMA

Daha önce malul sayılmayanlardan, yeni hastalık, maluliyete esas hastalığında artma, eksik muayene gerekçeleri ile malullük durumunun veya vazife malullerinden maluliyet derecelerinin yeniden tespitini yazılı olarak isteyenlerin, SGK tarafından yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarına sevkleri yapılmaktadır. Ancak, SGK Sağlık Kurulu tarafından malul sayılmayan sigortalıların aynı hastalık ve engeli nedeniyle bu karara karşı itirazda bulunmaları hâlinde, itiraz dilekçeleri; dosyası ile birlikte değerlendirilmesi için Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna intikal ettirilmek üzere SGK Sağlık Kuruluna gönderilmektedir.